vospalenie-sleznyh-protokov-u-vzroslyh-i-detej.jpeg

Ринопатия – Что такое, симптомы и лечение заболевания

Большинство диабетиков знают, что сахарный диабет может повредить их глаза. Диабет вызывает невоспалительные изменения сетчатки – диабетическую ретинопатию. Последняя является в Эстонии одной из главных причин развития слепоты среди лиц 30-65-летнего возраста. На ранней стадии развития диабетическая ретинопатия нарушений зрения не вызывает, однако опасность потери зрения существует. Если диабетическую ретинопатию выявляют в правильное время, можно остановить развитие болезни или сохранить зрение с помощью лазерного лечения.

Каждый диабетик должен помнить две вещи:

  • Одна из главных причин развития слепоты – диабетическая ретинопатия.
  • Единственный эффективный метод лечения – своевременное лазерное лечение.

 Что такое диабетическая ретинопатия?

Диабетическая ретинопатия – это осложнение сахарного диабета, который повреждает сетчатку (ретину). Сетчатка – это светочувствительный и пропускающий свет слой глазного дна. Для того, чтобы человек мог видеть, световой луч должен пройти в глазу через роговицу, хрусталик и стекловидное тело (гелеобразное вещество внутри глаза, которое входит в оптическую систему глаза) и достичь сетчатки. Попавшее на сетчатку изображение через волокна зрительного нерва передается в головной мозг. Желтое пятно (макула), которое находится в центральной части сетчатки, позволяет видеть детали, а также читать.
В результате вызванных диабетом изменений мелкие кровеносные сосуды (капилляры) могут закупориться и начать пропускать кровь. Это вызывает отек в центре сетчатки и образование новых кровеносных сосудов в глазном дне. Однако новые кровеносные сосуды имеют неполноценную стенку, что может вызвать их проницаемость, в результате чего глаз наполняется кровью. Это кровоизлияние (геморрагия) стекловидного тела.

Диабетическую ретинопатию классифицируют по изменениям глазного дна, при этом их количество и степень тяжести в каждом из глаз могут быть различными:

  • Фоновая ретинопатия – ранняя степень развития заболевания и редко проявляется раньше 8-10 лет заболевания. Острота зрения нормальная, и нет опасности, что она снизится. Однако если появятся множественные мелкие кровоизлияния, хрупкие кровеносные сосуды и экссудат, то это свидетельствует о развитии ретинопатии и требует более частого контроля (каждые 6-12 месяцев).
  • Препролиферативная ретинопатия – эту степень развития ретинопатии характеризуют расширение, извитость и проницаемость вен сетчатки. Кровоизлияний в глазном дне возникает больше, и они могут быть более обширными. Имеется большое количество различных экссудатов.
  • Пролиферативная и далеко зашедшая ретинопатия – если кровеносные сосуды закупорены, сетчатка остается без кислорода и питательных веществ. Для восстановления кровоснабжения и питания сетчатки в глазном дне начинают расти новые, несовершенные кровеносные сосуды. Они хрупкие и могут вызывать кровоизлияния в стекловидное тело. В случае небольших кровоизлияний зрение становится расплывчатым (перед глазами возникают линии и плавающая дымка), обширная геморрагия уже серьезно мешает зрению. Новые кровеносные сосуды способствуют образованию соединительной ткани, что может привести к отслоению сетчатки и потере зрения.

У каждого ли диабетика может развиться ретинопатия?

 Ретинопатия может возникнуть:

  • У молодых, инсулинозависимых больных сахарным диабетом
  • У больных сахарным диабетом, компенсированных диетой
  • У больных сахарным диабетом, находящихся на лечении таблетками
  • У компенсированных диабетических больных, достаточно долго страдающих сахарным диабетом

Можно ли избежать ретинопатии?

Заболевания избежать невозможно, однако, соблюдение требований для диабетиков замедляет возникновение осложнений (в том числе ретинопатии).

В связи с этим:

  • Важно соблюдать диету
  • Своевременно принимайте лекарства
  • Контролируйте свое артериальное давление
  • Избегайте избыточного веса
  • Не курите
  • Избегайте алкоголя

Строгое следование рекомендациям для диабетиков не ликвидирует возникших изменений, но замедлит усугубление процесса!

Предотвратит ли контроль глаз возникновение изменений?

Это их не предотвратит, однако раннее выявление изменений глазного дна позволит своевременно начать лечение и предотвратить потерю зрения. До пубертатного возраста ретинопатия не возникает. Однако, начиная с пубертатного возраста, каждый диабетик должен контролировать свое глазное дно один раз в год, при проявлении ретинопатии – два раза в год, а по рекомендации глазного врача и чаще.

Что такое контроль глаз?

Контроль глаз заключается в контроле остроты зрения и исследовании глаз с помощью щелевой лампы и специальной лупы. Перед исследованием глазного дна в капли закапывают капли, расширяющие зрачок и позволяющие как следует видеть глазное дно и имеющиеся там изменения. При расширенном зрачке зрение (особенно вблизи) временно затуманено, и, к примеру, при вождении автомобиля могут возникнуть трудности. Поэтому, приезжая на прием к глазному врачу, самому быть за рулем не желательно.

Нужно ли проводить дополнительные исследования?

При необходимости также делают цветную фотографию глазного дна, применяя для этого специальную фотокамеру. На фотографии фиксируются изменения сетчатки на данный момент, что позволит позднее проводить сравнение и осуществлять наблюдение пациента. Для выяснения причин снижения зрения иногда требуется проведение флуоресцентной ангиографии (FAG), которая представляет собой исследование сетчатки с контрастным веществом с целью идентификации состояния кровеносных сосудов. Этот тест применяют, в основном, по трем причинам:

  • Для постановки точного диагноза
  • Для уточнения зоны глазного дна, которая требует прямого лазерного лечения
  • Для выяснения причины потери пациентом зрения (например, диабетическая макулопатия)

Как лечить ретинопатию?

Первая и главная возможность – снизить проницаемость кровеносных сосудов и уничтожить новые сосуды с помощью фокусирования лазерного луча на пораженную сетчатку. Панкоагуляция сетчатки представляет собой 2000-4000 ожогов глазного дна. Лечение проводится амбулаторно, однако часто требуется его повторное проведение. Лазерное лечение необходимо для сохранения зрения, а не для его улучшения. Слепоту можно предотвратить в 80-90 % случаев. Лазерное лечение требуется тогда, когда глазной врач выявляет неоваскуляризацию сетчатки, или если есть вероятность ее появления через некоторое время. Обычно у больных, страдающих сахарным диабетом 10-15 лет (при сильной декомпенсации диабета еще раньше). Еще одним показанием к лазерному лечению является проницаемость капилляров вблизи макулы и в окружающей ее зоне.

Улучшает ли операция (витрэктомия) зрение?

Это операция, в ходе которой с помощью микрохирургических инструментов и микроскопа удаляют стекловидное тело и чистят глазное дно. Замена мутного стекловидного тела на прозрачную среду позволяет свету вновь достигать сетчатки, и таким образом частично восстанавливается и способность видеть. И все же качество зрения с нормальным не сравнимо. Могут пройти недели и месяцы, прежде чем зрение улучшится. В случае тяжелой ретинопатии достижением можно считать и остановку болезни.

Существуют ли вспомогательные средства, которые помогли бы при чтении, если зрение ухудшилось?

Тем диабетикам, у которых зрение упало настолько, что они видят объекты лишь с расстояния нескольких метров, тоже можно помочь. Для продолжения своей повседневной деятельности они могут пользоваться как простым увеличительным стеклом, так и различными электронными вспомогательными средствами. Работники Таллиннского реабилитационного центра для слепых постоянно помогают слабовидящим советами, тренингами и обучением по использованию вспомогательных средств.

Источник: https://www.silmalaser.ee/ru/diabeticheskaya-retinopatiya

Возможности современной медицины позволяют выхаживать новорожденных даже с массой 500 г.

К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз — ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них — тяжелыми формами.

Ретинопатия недоношенных — это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.

Причины

В 1951 году была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а гликолиза — это означает, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается, и сетчатка гибнет, заменяясь соединительной и рубцовой тканью. Поэтому относительно недавно единственной причиной ретинопатии недоношенных считалась высокая концентрация кислорода в инкубаторах. Однако ограничение его использования после этого открытия хотя и привело к снижению частоты заболевания, но повлияло на рост смертности от респираторного дистресс-синдрома и на количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.

В настоящее время считается, что ретинопатия недоношенных — это мультифакториальное заболевание, то есть оно может возникнуть под действием многих факторов. К группе риска по возникновению ретинопатии относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Причем риск значительно увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца.

К числу дополнительных факторов риска относят:

  • тяжелые внутриутробные инфекции;
  • гипоксия (ишемия) мозга, кровоизлияния в мозг возникшие в результате осложнений беременности и родов.
  • Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях образование сосудов сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
  • Существует теория о генетической предрасположенности к заболеванию.

Что происходит?

В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода — концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик — на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

Классификация

Ретинопатию недоношенных классифицируют:

  1. по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);
  2. по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, — на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».
  3. по стадии. Ретинопатия недоношенных — прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;
  4. по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.

У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.

В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.

Ретинопатия недоношенных часто сопровождается развитием осложнений :

  • близорукостью (миопией) и астигматизмом;
  • косоглазием и амблиопией («ленивый глаз»);
  • глаукомой;
  • катарактой;
  • отслойкой сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока.

Диагностика

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.

Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз. Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет – на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).

Лечение

Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации. На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение — циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.

Криокоагуляцию чаще проводят под наркозом, реже — под местной анестезией. Техника ее заключается в замораживании аваскулярной (бессосудистой) части сетчатки. В случае успеха процедуры (то есть в 50-80% случаев) прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. В тоже время процедура сопряжена с определенным риском — может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криокоагуляции необходим постоянный мониторинг больного. По завершении процедуры вокруг глаз ребенка появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.

Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства. Другие преимущества лазерной коагуляции:

  • процедура безболезненна, поэтому нет необходимости в обезболивании ребенка;
  • после процедуры практически отсутствует отек ткани;
  • воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.

При неэффективности криотерапии и лазера, прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.

Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой (циркулярное пломбирование склеры), достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая. При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях. Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.

Витрэктомия («витреум» — стекловидное тело, «эктомия» — удаление) — это хирургическая операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.

Источник: https://medportal.ru/enc/pediatrics/eays/11/

Что такое диабетическая ретинопатия сетчатки?

Опасность осложнения состоит в отсутствии проявления симптомов. Длительное время процесс может оставаться незамеченным, когда ретинопатия находится на ранней стадии.
При переходе диабетической ретинопатии в более выраженную стадию имеют место обширные кровоизлияния, часто поражается центральная область сетчатки, что приводит к нечеткому изображению, искажению предметов, периодически может возникать темное пятно, которое мешает зрению.
Чтобы остановить дальнейшее поражение сетчатки важно своевременное выявление патологии и проведение лечения. Если произошли серьёзные изменения на глазном дне, то остановить развивающийся процесс удается не всегда.

Факторы риска

До конца не установлены точные механизмы развития диабетической ретинопатии, но точно известны факторы риска, которые можно контролировать:

  • Повышенный уровень глюкозы в крови;
  • Гипертония;
  • Курение;
  • Болезни почек;
  • Генетическая предрасположенность;
  • Беременность;
  • Пожилой возраст.
  • Неудовлетворительный контроль уровня гликемии.

Специалисты клиники «Новый взгляд» напоминают, что снизить риск слепоты, можно следующим образом:

  • Контролировать уровень глюкозы в крови;
  • Неукоснительно следовать рекомендациям врача;
  • Периодически проходить обследование, чтобы выявлять патологические изменения на глазном дне на ранних стадиях.
  • Вести здоровый образ жизни;

Стадии развития диабета глаз

  • Начальная – непролиферативная стадия. Повышается проницаемость стенок сосудов, особенно страдают капилляры, происходят точечные кровоизлияния, расширяются глазные артерии.
  • Пролиферативная стадия. Нарушается кровообращение в сетчатке, возникает постоянный недостаток кислорода. Организм создает новые сосуды, чтобы обеспечить поступление достаточного количества кислорода, это называется неоваскуляризацией. Увеличивается количество кровотечений.
  • Поздние стадии развития пролиферативной диабетической ретинопатии – усиленный рост новообразованных сосудов, повторяющиеся кровоизлияния в стекловидное тело, развитие вторичной глаукомы, тракционная отслойка сетчатки.


Симптомы диабетической ретинопатии

  • Превышение уровня сахара в крови вызывает нарушения в работе эндокринной системы.
  • На ранних стадиях возникает размытое, нечеткое зрение. Периодически появляются помутнения в глазу, может резко пропадать зрение.
  • Ощущение пелены перед глазами вызывает и отек сетчатки. Признаки развития болезни – проблемы при чтении – человек рассматривает предметы на близком расстоянии, зрение размыто и могут быть искажения.
  • Впоследствии происходят внутриглазные кровоизлияния, о чем свидетельствует возникающая перед глазами пелена, «мушки» и темные пятна.
  • В дальнейшем происходит отслойка сетчатки и наступает слепота.


Формы патологии

  • Начальная ретинопатия – патологические изменения наблюдаются в сетчатке глаза – небольшие кровоизлияния, отеки. Чаще страдают пожилые люди. Но проблема может быть отмечена и у молодых пациентов. Постепенно снижается зрение.
  • Пролиферативная диабетическая ретинопатия – развивается из начальной в результате растущего дефицита кислорода. Образуются новые патологические сосуды, прорастающие в стекловидное тело и стабильно ухудшающие зрение из-за частых внутриглазных кровоизлияний. В дальнейшем наступает слепота из-за тракционной отслойки сетчатки.


Диагностика

При первичном осмотре у офтальмолога у больных выясняют жалобы на снижение зрения, проводят следующие исследования:

  • Визометрия (с коррекцией и без нее);
  • Измерение внутриглазного давления;
  • Биомикроскопия и гониоскопия.
  • Офтальмоскопия Для правильной постановки диагноза проводится детальное обследование глазного дна с широким зрачком;
  • Ангиография (при наличии показаний);
  • Оптическая когерентная томография сетчатки.
    Перечисленные методы диагностики позволяют выявить диабетическую ретинопатию, определить стадию заболевания и назначить корректную схему лечения.


Лечение диабетической ретинопатии

Выбирается методика с учетом стадии заболевания. Если у пациента с диабетом не наблюдаются проявления диабетической ретинопатии, необходимо наблюдение ретинолога и эндокринолога, поддержание показателей крови в нормальных пределах.
Используются следующие методы лечения.

  • Медикаментозный. Применяются специальные препараты – глазные капли, снижающие проницаемость эндотелия и базальных мембран, и антиоксиданты. В результате лечения улучшается острота зрения, снижается отечность.
  • При тяжелой и средней степени болезни показана лазеркоагуляция – безболезненная операция, останавливающая прогрессирование процесса, предотвращающая разрастание сосудов и соединительной ткани.
  • Если у пациента пролиферативная стадия заболевания, лазерная терапия неэффективна. Помочь сохранить зрение может витреоэктомия – удаление патологически измененного стекловидного тела.

Лечение диабетической ретинопатии обоих глаз производят в Москве, в офтальмологическом центре «Новый Взгляд», при совместном участии окулиста и эндокринолога.


Профилактика диабетической ретинопатии

При понижении уровня сахара крови и его стабильном поддерживании, если артериальное давление будет находиться в допустимых пределах, риск развития осложнений диабета, в том числе и ретинопатии, значительно снижается. Это обстоятельство должно стимулировать пациентов к выполнению врачебных рекомендаций. Своевременное офтальмологическое обследование и комплексное использование методов терапии позволят сохранить пациенту зрение и работоспособность, оставаться полноценным членом общества.

Источник: https://www.nlv.ru/glaznye-zabolevaniya/diabeticheskaya-retinopatiya

Краткая информация

1.1 Определение

Ретинопатия недоношенных (РН) – вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка.

1.2 Этиология и патогенез

В основе клинических проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки, который начинается на 16 неделе внутриутробного развития и завершается лишь к моменту планового рождения ребенка (40 недель гестационного возраста). Практически все дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей. На глазном дне недоношенных (в норме) всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст (ГВ) ребенка на момент осмотра. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, проявлением РН, это лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкуляризации и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем.

1.3 Эпидемиология

Слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах, несмотря на все достижения науки и практической медицины. При относительно стабильных показателях частоты преждевременных родов в год (от 5% до 12%) повышается выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, в связи с чем существенно меняется структура выживших недоношенных детей. При переходе здравоохранения РФ на международные стандарты выхаживания и регистрации новорожденных (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 недель) ситуация усугубляется тем, что у данного контингента младенцев РН возникает не только чаще, но и протекает тяжелее (Байбарина Е.Н. с соавт. 2010-2011; Катаргина Л.А. с соавт., 2009-2013; Иванов Д.О., 2013).

Данные о частоте РН широко варьируют в разных странах и регионах (от 17% до 35% в группе риска, достигая при этом 90% среди детей с ЭНМТ при рождении). Убедительно показано, что частота развития РН зависит не только от степени недоношенности ребенка, но и от соматической отягощенности (мать/плод) и условий выхаживания. Поэтому, ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит специалистам перинатальной медицины (акушерам-гинекологам, реаниматологам и неонатологам).

Внедрение современных научно обоснованных протоколов выхаживания недоношенных новорожденных позволяет минимизировать риск развития РН у детей с массой тела при рождении более 1500 г и сроком гестации более 32 недель. Сложнее обстоит дело с детьми с ЭНМТ при рождении и выраженной соматической отягощенностью. Даже при современных условиях выхаживания у этих детей не только сохраняется высокая вероятность развития РН, но и возрастает риск тяжелого, атипичного течения заболевания, приводящего к неблагоприятным исходам, необратимой потере зрения, несмотря на адекватную лечебную тактику в активной фазе РН.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Н35.2 – Другая пролиферативная ретинопатия

1.5 Классификация

В течении РН различают две фазы: 1) активную и 2) регрессивную или рубцовую. В данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы, касающиеся активной фазы заболевания.

Классификация активной РН (1984 с дополнениями 2005 годов). Согласно международной классификации, активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

  1. 1 стадия – появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток. При плюс-болезни на периферии глазного дна, перед линией, сосуды, как правило, расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, или, которые внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку периферичнее линии.
  2. 2 стадия – формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникших в него сосудов. При плюс-болезни сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся, и образуют артериовенозные шунты – симптом «щетки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела.
  3. 3 стадия – характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенных за пределами сетчатки над валом.
  4. 4 стадия – частичная отслойка сетчатки – подразделяется на 4а (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и 4б (с отслойкой сетчатки в макуле) стадии. Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер. Она возникает как за счет серозно-геморрагического компонента, так и за счет формирующейся тракции со стороны новообразованной фиброваскулярной ткани.
  5. 5 стадия – полная, или тотальная, отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани (кпереди от экватора), а также выраженной деструкцией собственно стекловидного тела, появлением в нем полостей, пустот, отслойка сетчатки, как правило, носит «воронкообразный» характер. Принято различать открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки сетчатки. При узком и закрытом профиле воронкообразной отслойки сетчатки происходит выраженная клеточная пролиферация между листками сетчатки, их сращение.

Согласно последним дополнениям, принятым к международной классификации активной РН, «плюс» – болезнь – показатель активности процесса (прогрессирования РН) в I – III стадиях заболевания, которая характеризуется расширением и извитостью центральных и концевых сосудов сетчатки в 2-х и более квадрантах глазного дна и тенденцией к прогрессированию заболевания.

Распространение патологического процесса на глазном дне оценивают по часовым меридианам (от одного до 12 меридианов).

По локализации РН выделяют три зоны. 1 зона – условный круг с центром в ДЗН и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. 2 зона – кольцо периферичнее 1 зоны с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте. 3 зона – полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны 2.

РН в 1 зоне протекает значительно тяжелее и имеет худший прогноз.

Особо выделяется прогностически неблагоприятная форма течения активной РН, получившая название «Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН)». Для неё характерно раннее начало и быстрое прогрессирование процесса в сетчатке: отсутствие четкой стадийности (минуя I и II стадии), экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани, причем не только на границе с аваскулярной сетчаткой, но и нетипичной локализации, более центральной (у ДЗН и по ходу сосудов) зоне. В процесс, как правило, вовлекается зона 1, то есть задний полюс глаза. ЗАРН протекает с более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад, кровоизлияниями и экссудативными реакциями. Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна. Бурное течение заболевания, неэффективность общепринятых профилактических мероприятий ведут к быстрому развитию терминальных стадий заболевания.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется при современных условиях выхаживания проводить обязательный осмотр врачом-офтальмологом всех недоношенных детей, рожденных при сроке беременности до 35 недель и/или массой тела менее 2000 г [1,2,11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:

– Все дети группы риска должны проходить первое скрининговое обследование до выписки из медицинского учреждения.

– Выделение новорожденных недоношенных детей группы риска развития РН на основе вышеперечисленных критериев осуществляется врачами – анестезиологами-реаниматологами отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и врачами-неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношенных детей медицинских организаций.

– Врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи организуют осмотр и наблюдение новорожденных недоношенных детей группы риска врачом-офтальмологом до выписки из медицинского учреждения.

– Врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неонатологи информируют родителей о риске развития РН.

2.3 Инструментальная диагностика

Условия офтальмологического обследования

  • Рекомендуется обследование состояния сетчатки недоношенного ребенка осуществлять врачом-офтальмологом, обладающим достаточными знаниями по диагностике, тактике наблюдения и принципам лечения РН, практическими навыками работы с новорожденными детьми, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по РН [3,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется проводить офтальмологический осмотр недоношенного ребенка врачом-офтальмологом в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-неонатолога, медицинской сестры для оказания медицинской помощи в случае развития осложнений у ребенка [1,2,3,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • Рекомендуется осуществлять осмотр недоношенного ребенка в условиях неонатального отделения в специально оборудованном офтальмологическом кабинете (на пеленальном столике) или непосредственно в кювезе при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз +20 дптр, +28 дптр и /или с помощью ретинальной педиатрической камеры, которая позволяет не только объективно оценить состояние глазного дна, а также задокументировать, и сохранить результаты обследования в банке данных [1,2,3,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

  • Рекомендуется для обеспечения максимального мидриаза с целью осмотра периферии сетчатки использовать последовательные инстилляции мидриатиков с интервалом в 15-20 минут [1,2,6,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: Необходимым условием для проведения качественной офтальмоскопии глазного дна является максимальный мидриаз. В настоящее время в офтальмологической практике, к сожалению, отсутствуют лекарственные препараты для расширения зрачка, разрешенные к применению в неонатальном возрасте на территории РФВ настоящее время используется комбинация препаратов в виде глазных капель 2,5% фенилэфрин # и 1% циклопентолат (2-кратные инстилляции с интервалом 5 – 10 мин) или комбинированные препараты (фиксированные комбинации, содержащие 5% фенилэфрин # и 0,8% тропикамид) (1-кратные инстилляции). 0,1% раствор атропина для расширения зрачка у недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении, необходимо применять с осторожностью, во избежание побочных явлений и системных осложнений (апноэ, аллергических реакций, нарушение сердечного ритма и так далее). Для лучшей визуализации периферии сетчатки целесообразно использовать стерильные инструменты – векорасширитель и склеральный депрессор (осторожно), предназначенные для применения в неонатальной практике. Для кратковременной местной анестезии роговицы и конъюнктивы можно использовать инстилляции анестетиков (0,4% раствор оксибупрокаина).

Для проведения скрининга и мониторинга отделения должны быть оборудованы в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Регистрация результатов офтальмологического обследования

  • Рекомендуется при формулировке диагноза РН использовать единую Международную классификацию активной РН (1984 г. с дополнениями 2005 г.) с указанием стадии, зоны локализации и распространенности патологического процесса в часовых меридианах, наличия признаков «плюс» – болезни или задней агрессивной формы заболевания [1,2,6,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Результаты офтальмологического обследования и рекомендации врача-офтальмолога по динамическому наблюдению с указанием срока и места (медицинское учреждение) следующего осмотра вносить в медицинскую карту пациента.

Информацию о выявленной РН или риске развития РН, а также о необходимости соблюдения сроков динамического наблюдения доводить лечащим врачом до родителей (законных представителей).

3. Лечение

3.1 Консервативная терапия

Консервативная терапия активной РН с доказанной эффективностью отсутствует.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендуется проводить лазерную и /или криокоагуляцию сетчатки при пороговой стадии:
  • – Стадия III, «плюс» – болезнь в зоне 2 или 3 с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианах.
  • – Тип 1 РН:
  • – Зона I: любая стадия РН с «плюс» – болезнью
  • – Зона I: стадия 3 без «плюс» – болезни
  • – Зона II: стадия 2 и 3 с «плюс» – болезнью
  • – ЗАРН (любое проявление болезни) [3,4,5,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным общепризнанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжелых форм заболевания. Механизм воздействия коагуляции объясняется деструкцией ишемических зон аваскулярной сетчатки – источника ишемических стимулов.

Коагуляция сетчатки при активной РН осуществляется:

  1. В медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение патологии новорожденных, специально подготовленным врачом-офтальмологом.
  2. При выписке ребенка из отделений выхаживания недоношенных – в специализированном офтальмологическом центре или многопрофильной детской клинике, имеющих лицензию на оказание лечебной помощи детям, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога.

Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении.

  • Рекомендуется проводить лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки в сроки не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний [3,4,5,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

  • Рекомендуется для достижения эффекта воздействия необходимо заблокировать не менее 75 % аваскулярных зон [5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: Методика лечения. Коагуляция сетчатки в зависимости от зоны локализации процесса и оснащения медицинского учреждения может осуществляться транссклеральным или транспупиллярным доступом. К транссклеральным методам лечения относятся криокоагуляция и диодлазерная коагуляция сетчатки. Для транспупиллярного доступа используются лазеры с фиксацией на налобном бинокулярном офтальмоскопе (НБО) и стационарные лазеры через щелевую лампу. В настоящее время в арсенале офтальмологов имеются лазеры с различной длиной волны (мультиволновые лазеры с длиной волны от 532 нм до 659 нм, диодный лазер (810 нм), с возможностью нанесения как единичных импульсов, так и проведения коагуляции в автоматическом режиме (сливная коагуляция) и с использованием матричных паттернов различных размеров (в зависимости от площади аваскулярных зон).

  • Рекомендуется транспупиллярная диодлазерная коагуляция (через налобный бинокулярный офтальмоскоп (НБО)) в качестве первой линии лечения РНв связи с обеспечением оптимальных для ребенка условий (положение на спине, бесконтактная методика, лучший контроль анестезиолога за состоянием ребенка и так далее). В случае отсутствия условий для проведения диодлазерной коагуляции не следует задерживать лечение РН. В этой ситуации могут быть использованы другие доступные методики (аргонлазерная коагуляция или транссклеральные методики) [3,4,5,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии: Большое внимание следует уделять правильному дозированию процедуры. Передозировка (особенно при транссклеральных методах коагуляции) приводит к выраженной экссудации, кровоизлияниям, избыточной пролиферации, тракции сетчатки и поздним отслойкам сетчатки. Гипокоагуляция не позволяет полностью блокировать аваскулярную сетчатку и не ведет к стабилизации процесса.

Одним из основных условий коагуляции является максимальный мидриаз, необходимый для более полной блокады аваскулярных зон при транспупиллярной лазеркоагуляции и для осуществления офтальмологического контроля при транссклеральной коагуляции.

Во-избежании глазо-сердечных и глазо-легочных рефлексов и осложнений со стороны общесоматического состояния коагуляцию целесообразно проводить в условиях медикаментозного сна в присутствии анестезиолога-реаниматолога.

Транспупиллярная лазеркоагуляция. При транспупиллярной лазеркоагуляции с фиксацией на НБО для иммобилизации век используются специальные векорасширители для новорожденных детей. В зависимости от диоптрийности асферической лупы (20 или 28 дптр) подбирается фокусное расстояние от глаза хирурга до сетчатки пациента и устанавливается фиксационная лазерная метка. Нужно добиться четкости изображения наводочной метки на сетчатке (регулируется путем изменения положения головы хирурга). Правильно сфокусированная на сетчатке метка имеет четкие границы, а при изменении фокусного расстояния «расплывается». Лазерный луч следует направлять перпендикулярно плоскости коагулируемой сетчатки.

Коагуляты ставятся от вала к периферии, расстояние между коагулятами должно составлять 0,5-1 размер коагулята и занимать всю аваскулярную сетчатку (не менее 75 %), должны иметь округлую форму и бледную (не белую) окраску.

При обширных аваскулярных зонах целесообразно проводить сливную коагуляцию. При задней агрессивной РН следует дополнительно проводить коагуляцию зон сосудистых аркад перед границей с аваскулярной сетчаткой.

Следует отметить, что коагуляты в дальнейшем увеличиваются в размере, могут сливаться. Параметры коагуляции подбираются индивидуально: мощность варьирует от 120 до 1000 мВт, время экспозиции – 0,1-0,3 сек. Число коагулятов зависит от площади аваскулярных зон и методики коагуляции.

Коагуляция на стационарной лазерной установке через щелевую лампу. Ребенок находится под наркозом, в положении лежа на боку, голова ребенка фиксируется анестезиологом или ассистентом.

Начинать лазерную коагуляцию следует от вала и далее к зубчатой линии последовательно по секторам, добиваясь коагуляции всех доступных аваскулярных зон.

Для лазерной коагуляции недоношенных младенцев через щелевую лампу используются различные виды контактных линз (трехзеркальная педиатрическая 13 мм, трехзеркальная для недоношенных младенцев – 10 мм и широкоугольные контактные линзы, обеспечивающие широкий угол обзора).

Число коагулятов зависит от размеров лазерного пятна (200-400 мкм) и площади аваскулярных зон и варьирует при различных методиках коагуляции от 250 до 2000. Параметры коагуляции зависят от вида лазера и используемого оборудования.

Возможные осложнения транспупиллярных методик:

– кератопатия, ожог роговицы, радужки, хрусталика, геморрагии, витреоретинальная пролиферация в отдаленном периоде.

Достоинства транспупиллярных методик:

  1. Возможность лучшего дозирования процедуры.
  2. Более полная коагуляция аваскулярных зон.
  3. Офтальмологический контроль за лечением.
  4. Меньшее число осложнений, чем после транссклеральной коагуляции.
  5. Возможность коагуляции центрально расположенных аваскулярных зон.

Недостатки транспупиллярных методик:

  1. Невозможность использования методики при непрозрачных средах.
  2. При ригидном зрачке, зрачковой мембране недоступны для коагуляции периферические отделы сетчатки.
  3. Проведение коагуляции требует более длительного времени операции, удлиняется время наркоза.
  4. Наличие возможных осложнений.

Транссклеральные методики коагуляции

Для криокоагуляции используются криоустановки с педиатрическими (1 мм) и ретинальными (2-3 мм) наконечниками.

Транссклеральная криокоагуляция осуществляется в зонах проекции аваскулярных зон сетчатки между наружными прямыми мышцами. Коагуляты наносятся в шахматном порядке на расстоянии 2 мм от лимба и далее к заднему полюсу глаза под контролем офтальмоскопа. Время экспозиции подбирается индивидуально (до появления участка побледнения на сетчатке при офтальмоскопическом контроле) и составляет 3-6 сек. Число коагулятов зависит от диаметра наконечника и от площади аваскулярных зон (от 8 до 30 коагулятов).

Транссклеральная лазеркоагуляция с использованием диодного лазера с длиной волны 810-814 нм и фиксацией на НБО

Транссклеральная лазеркоагуляция является альтернативной методикой криокоагуляции. Показания, принцип ее проведения и возможные осложнения практически идентичны. Количество коагулятов зависит от протяженности аваскулярных зон и варьирует от 50 до 200. Оптимальные параметры излучения подбираются индивидуально. В среднем мощность импульса составляет от 300 до 800 мВт, время экспозиции – 0,1-0,3 сек.

Возможные осложнения транссклеральных методик:

  1. Ухудшение соматического состояния ребенка в процессе лечения (апноэ, тахикардия, брадикардия, цианоз и другие).
  2. Осложнения со стороны глаз:
  • – отек, хемоз, мацерация конъюнктивы;
  • – геморрагии (субконъюнктивальные и ретинальные);
  • – повышение внутриглазного давления;
  • – витреоретинальные осложнения в отдаленном периоде.

При появлении осложнений со стороны соматического состояния ребенка, а также массивных кровоизлияний из сосудов сетчатки, коагуляцию следует прекратить.

Профилактика осложнений – соблюдение методик лечения, уменьшение травматизации глаза во время процедуры, медикаментозная подготовка.

Достоинства транссклеральных методик коагуляции:

  1. Процедура менее продолжительная, что сокращает время пребывания ребенка под наркозом.
  2. Возможность коагуляции сетчатки при непрозрачных средах, ригидном зрачке.
  3. Доступность для коагуляции периферических аваскулярных зон.
  4. Портативность и транспортабельность аппаратуры (особенно диодного лазера), что позволяет осуществлять коагуляцию непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных.

Недостатки транссклеральных методик коагуляции:

  1. Трудность дозирования крио и лазерного воздействия.
  2. Недоступность для транссклеральных методик центрально расположенных аваскулярных зон сетчатки.
  3. Возможные осложнения.

Комбинированные методики коагуляции: транссклеральные (крио или диодлазерная) + транспупиллярная лазеркоагуляция (аргоновая или диодная).

Показания: при обширных аваскулярных зонах, РН 1 зоны и задней агрессивной РН, а также при недостаточном мидриазе.

Возможно проведение лечения в 2 этапа (одна процедура): 1 этап – транспупиллярная лазеркоагуляция центрально расположенных аваскулярных зон (методику см выше), 2 этап: – транссклеральная крио- или диодлазерную коагуляцию периферических зон. При этом число лазеркоагулятов варьирует от 350 до 1000, криокоагулятов – от 15 до 20.

Достоинства метода:

  1. Более полная блокада аваскулярных зон.
  2. Сокращение вредного воздействия методик коагуляции на состояние глаза, что уменьшает частоту осложнений.
  3. Сокращение длительности воздействия и времени пребывания ребенка под наркозом

3.3 Иное лечение

Послеоперационное лечение – симптоматическое, при наличии показаний.

Оценка результатов лечения и послеоперационное наблюдение

  • Рекомендуется оценивать результаты лечения через 7-10 дней после коагуляции сетчатки врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение [3,5,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Послеоперационное наблюдение является важным для мониторирования заболевания и определения показаний к повторному лечению. Лечение считается эффективным при отсутствии прогрессировании процесса и появлении признаков регресса.

  • Рекомендуется при продолженном росте экстраретинальной ткани, особенно в случае несливной коагуляции, проведение повторной коагуляции через 7-14 дней после первого сеанса. Окончательные результаты лечения оценивают через 4-5 недель после лечения [3,5,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: При неэффективности или недостаточной эффективности коагуляции сетчатки оценивается возможность и целесообразность выполнения того или иного вида микрохирургического вмешательства, что определяется конкретными клиническими проявлениями РН.

4. Реабилитация

Детям с активной фазой РН реабилитация не проводится. Офтальмологическая помощь заключается в скрининге, мониторинге и лечении активной РН.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендуется профилактика недонашивания беременности и совершенствовании неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении [1, 3, 8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Диспансерное наблюдение заключается в выявлении, мониторинге и лечении активной фазы ретинопатии недоношенных.

  • Рекомендуется включить в план диспансерного наблюдения офтальмологической помощи недоношенным детям мониторинг активной ретинопатии недоношенных [1,2,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: Начало скрининга активной РН должно основываться на постконцептуальном возрасте (ПКВ) ребенка. ПКВ – полный возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери, определяющий степень его зрелости. ПКВ = гестационный возраст при рождении + хронологический возраст (недели):

  • Рекомендуется первичный осмотр офтальмологом недоношенных детей, рожденных в гестационном возрасте 22-26 недель должен осуществляться на 30-31 неделе ПКВ; на 27-31 неделе – с 4 недели жизни; на 32 и более – с 3-й недели жизни ребенка (табл.1) [1,2,8].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Таблица 1 Сроки первичного офтальмологического осмотра (начало скрининга) недоношенных детей группы риска

Гестационный возрастСрок первичного скрининга хронологический возраст (ПКВ)
22 – 26 недель30 – 31 неделя ПКВ
27 – 31 неделя4 неделя жизни (31-35 недель ПКВ)
?32 недель3 неделя жизни (35 недель ПКВ)
  • Рекомендуется проводить первичный офтальмологический осмотр детей, рожденных на сроке гестации более 28 недель и имеющих соматическую отягощенность в виде патологии неонатального периода: тяжелой асфиксии (низкая оценка по шкале Апгар), внутрижелудочковые кровоизлияния тяжелой степени, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, синдром дыхательных расстройств, бронхолегочную дисплазию, инфекционные заболевания и так далее, на неделю раньше для исключения редких случаев раннего развития ретинопатии [1,2,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Мониторинг РН

  • Рекомендуется:
  • – при выявлении риска развития РН (незаконченная васкуляризация сетчатки) без признаков заболевания последующий осмотр врачом-офтальмологом проводить через 2 недели с момента первичного осмотра. Дальнейшие офтальмологические осмотры с интервалом в 2 недели осуществлять до завершения васкуляризации сетчатки и/или до появления признаков РН.
  • – при выявлении у детей начальных стадий (I – II) РН офтальмологические осмотры осуществлять еженедельно до самостоятельной остановки заболевания или до выявления медицинских показаний к проведению коагуляции сетчатки.
  • – при выявлении у детей III стадии РН с «плюс-болезнью» или задней агрессивной формы заболевания осмотры врачом-офтальмологом осуществлять каждые 3 дня до появления медицинских показаний к проведению коагуляции сетчатки [1,2,3,8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: Наблюдение недоношенных детей группы риска осуществляется до выписки их из медицинской организации с последующим наблюдением в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН (на базе перинатального центра или другой локализации).

  • Рекомендуется при динамическом наблюдении за развитием РН отмечать тип течения РН с учетом стадии и зоны локализации патологического процесса в соответствии с дополнением к Международной классификации РН (2003) для определения прогноза развития заболевания и планирования лечебных мероприятий (табл. 2) [4,5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b)

Таблица 2. Мониторинг РН в зависимости от типа течения

Частота обследованийТип РН (зона локализации, стадия)
 

2 раза в неделю

Тип 1 РН

– Зона I: любая стадия РН с плюс-болезнью

– Зона I: стадия 3 без плюс-болезни

-Зона II: стадия 2 и 3 с плюс-болезнью

 

1 раз в неделю

 

Тип II РН:

– Зона I: стадия 1 или 2 без плюс-болезни

– Зона II: стадия 3 без плюс-болезни

Комментариипри РН тип I (неблагоприятное течение РН) необходимо планировать проведение лазерной или криокоагуляции сетчатки, а при типе II (благоприятное течение РН) – продолжить наблюдение за течением заболевания.

Критерии завершения скрининга детей группы риска и мониторинга активной РН:

  • Рекомендуется завершать скрининговые осмотры на основании возраста ребенка и состоянии сетчатки:
  • – при завершение васкуляризации сетчатки на периферии сетчатки (III зона) и достижение ребенком ПКВ 42 – 44 недель.
  • – при полном регресс активной РН [3,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/retinopatiya-nedonoshennykh-aktivnaya-faza_14249/

Также как легкие и кишечник, глаза недоношенного ребенка развиваются после рождения в условиях, сильно отличающихся от внутриутробных. Главным отличием является значительно более высокое содержание кислорода в вдыхаемом воздухе по сравнению с содержанием его в пуповинной крови при развитии плода.  Воздействие окружающей среды, в частности, активных форм кислорода, может привести к такому серьезному осложнению как ретинопатия недоношенных.  При этом происходит неправильный рост сосудов в сетчатке глаза ребенка.  Ретинопатия недоношеннных  развивается примерно у 7% детей, родившхся с весом менее 1250 г.

Нарушения зрения при ретинопатии могут быть как незначительными (необходимость носить очки), так и тяжелыми вплоть до развития слепоты.

https://ncagp.ru/upload/images/docs/neonatru_h_0008.jpg

Диагностика ретинопатии недоношенных

Диагностика ретинопатии недоношенных на ранних стадиях сложна и точность ее зависит от квалификации врача-офтальмолога. Обследование детей с ОНМТ и ЭНМТ начинается на 31-32 неделе постконцептуального возраста (на 3-4 недели жизни), в дальнейшем врач офтальмолог  осматривает ребенка каждые 2 недели, до завершения васкуляризации сетчатки или появления признаков ретинопатии недоношенных. В случае появления первых признаков РН  офтальмологический осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса.

Выделяют два периода в развитии РН:

  • активный или острый
  • и рубцовый.

В среднем продолжительность  активного периода составляет 3-6 месяцев жизни ребенка.

В течении заболевания выделяют 5 стадий. Активная фаза РН завершается спонтанным самопроизвольным регрессом при 1-2 стадии заболевания. У небольшого числа детей  происходит   прогрессированием процесса до 3 стадии, когда обратное развитие возможно только в 50% случаев, 4 стадии с вероятностью спонтанного регресса 25%, или 5 рубцовой стадии, когда шансы на спонтанный регресс не превышают  10%.  3-5 рубцовые  стадии РН характеризуются разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Хирургическое лечение ретинопатии

РН лечится хирургически. Очень важно сделать операцию вовремя, поэтому  хирургическое лечение (лазер- или криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки) проводится не позднее 24-72 часов с момента установления диагноза активного течения РН.

Источник: https://ncagp.ru/index.php?_t8=375

Ретинопатия – одно из самых опасных заболеваний глаз, при котором поражаются ретинальные сосуды, нарушается кровоснабжение сетчатки, что в свою очередь приводит к дистрофии и атрофии зрительного нерва.

Причины ретинопатии

Причин возникновения этого недуга очень много. Его развитие возможно, как осложнение сахарного диабета, атеросклероза, различных инфекционных заболеваниях, артериальной гипертензии, позднего токсикоза беременных (гестоза), почечной недостаточности, ожирения. Кроме того ретинопатия может развиться в результате черепно-мозговых травм, а также травм глазного яблока.

В зависимости от вызвавшей ее причины выделяют несколько видов ретинопатии. Расскажем о каждом из них подробнее.

Диабетическая ретинопатия

Причиной развития данной патологии служит сахарный диабет. Особенно часто ретинопатия развивается у пациентов с высоким уровнем сахара в крови, а также у тех, кто не придерживается правильной диеты, нарушает дозировку и кратность введения инсулина или приема сахаропонижающих лекарственных препаратов.

На начальных стадиях диабетической ретинопатии снижается острота зрения, перед глазами появляются плавающие пятна, появляющиеся и исчезающие внезапно. Человеку становится трудно выполнять мелкую работу, читать книги. В поздней стадии прогрессирования заболевания может произойти полная отслойка сетчатки, что приводит к полной утрате зрительной функции.

Для диагностирования диабетической ретинопатии и ее стадии проводят полное обследование пациента. Показано выполнение УЗИ глаз, электроретинографии, лазерной сканирующей томографии, ретинальной ангиографии. С помощью периметрии исследуют функциональное состояние периферических зон сетчатки.

Лечение диабетической ретинопатии должно проходить обязательно под контролем офтальмолога и эндокринолога. Необходимо соблюдать время и прием лекарств, витаминов, а так же постоянно контролировать уровень глюкозы в крови. В настоящее время специалисты компании Google проводят тестирование особых контактных линз, предназначенных для контроля уровня глюкозы в слезной жидкости. Специалисты полагают, что данные контактные линзы позволят контролировать течение сахарного диабета совершенно на другом уровне и тем самым предотвращать развитие его осложнений, в том числе и поражение сосудов сетчатки.

Атеросклеротическая ретинопатия

Эта форма заболевания развивается на фоне общего атеросклероза – распространенного заболевания сосудов, при котором в их просвете происходит образование атеросклеротических бляшек.

Для уточнения диагноза проводят офтальмоскопию (исследование глазного дна), что позволит увидеть саму сетчатку и питающие ее кровеносные сосуды, а так же изменения в их строении, выявить возможную патологию в стекловидном теле. При исследовании врач может обнаружить липидные отложения и мелкие капиллярные кровоизлияния.

Для лечения как атеросклеротической ретинопатии хирургическое вмешательство не требуется. Пациентам обычно назначают антисклеротические и сосудорасширяющие средства, а так же препараты улучшающие микроциркуляцию в сосудах глазного яблока (дезагреганты, ангиопротекторы).

Гипертоническая ретинопатия

При артериальной гипертензии, в зависимости от степени и длительности ее течения, происходит изменение не только сосудов головного мозга, но и кровеносных сосудов сетчатой оболочки. При гипертонической ретинопатии возникает спазм ретинальных артериол, ухудшается кровоснабжение сетчатки, что в свою очередь приводит к изменениям в ее строении.

Различают несколько стадий развития заболевания:

Гипертонический ангиосклероз. Начинают изменяться ретинальные сосуды, их стенки уплотняются и снижается прозрачность, усиливается способность отражать световые лучи.На второй стадии гипертонической ретинопатии происходят функциональные изменения сосудов сетчатки и некоторое распрямление артериол, угол их ветвления становится более тупым. Все патологические процессы, возникающие в первой и второй стадии заболевания являются обратимыми, при условии проведения своевременного и полноценного лечения.

Стадия нейроретинопатии. Она может закончиться атрофией зрительного нерва и полной потерей зрения. На ее фоне часто возникают очаговые отслойки сетчатки. Изменения в ретине на этой стадии гипертонической ретинопатии являются стойкими и необратимыми. Однако назначение правильного лечения позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевая и сохранить зрение.

Ретинопатия недоношенных

Наибольшему риску развития ретинопатии подвержены недоношенные дети, чья масса тела при рождении составляет менее 2 кг или родившиеся на сроке гестации меньше 32 недель.

Это связано со значительным недоразвитием у них сетчатки. Для ее формирования и созревания структур полный зрительный покой и безкислородное местное тканевое дыхание.

Однако большинство недоношенных детей появляется на свет и с недоразвитой тканью легких. Поэтому врачи вынуждены помещать их в специальные кувезы, в которых поддерживается необходимая температура, влажность воздуха. Кроме этого воздух в кувезе дополнительно обогащается кислородом, что позволяет малышу дышать. Но в то же время повышенная концентрация кислорода оказывает на развитие сетчатки негативное влияние, что и становится причиной развития ретинопатии недоношенных.

Для своевременного выявления начала заболевания недоношенных детей, которым проводилась кислородотерапия, должен регулярно осматривать офтальмолог.

Источник: https://www.ochkov.net/informaciya/bolezni-glaz/retinopatiya.htm

Это поражение ретинальных сосудов, которое сопровождается нарушением кровоснабжения в сетчатке, ее дистрофией, поражением зрительного нерва и полной слепоте.

Причины

Поражение сетчатки развивается на фоне системных заболеваний, характеризующихся тяжелым течением. Почему развиваются первичные ретинопатии пока не установлено.

Однако достоверно известно, что вторичные ретинопатии развиваются как осложнение повышенного артериального давления, недостаточной функции почек, сахарного диабета, системных болезней крови, атеросклероза, токсикоза беременных, травматических поражений органов грудной клетки либо глаза. Ретинопатия у детей появившихся раньше срока, обусловлена недоразвитием сетчатки.

Симптомы

Одним из основных симптом ритинопатии, характерным для всех видов заболевания, является нарушение зрения, которое может проявляться ухудшением остроты, мельканием перед глазами темных точек либо возникновением затемненных пятен и развитием внезапной слепоты.

Кроме этого, у некоторых больных могут наблюдаться кровоизлияния в глазное яблоко, разрастание сосудистой сетки и гиперемия белка. При глубоких нарушениях может изменяться окрас зрачка, нарушатся его реакция. При развитии глубоких изменений возможно присоединение интенсивного болевого синдрома. Также иногда наблюдается присоединение общих симптомов, таких как тошнота, головокружения и головная боль.

Диагностика

При диагностике ретинопатии рекомендовано проведение офтальмоскопии, ультразвукового исследования глаз, тонометрии, определение электрического потенциала и лазерное сканирование сетчатки. В некоторых случаях для подтверждения диагноза используют флуоресцентную ретинальную ангиографию.

Выбор необходимого метода исследования специалист производит самостоятельно. Для своевременного выявления патологических изменений больные, страдающие сахарным диабетом, проходят обследование раз в 4 либо 6 месяцев, а женщины вынашивающие ребенка один раз в триместр.

Для своевременного выявления патологии у дети, они должны до 1 месяца пройти обязательное у офтальмолога. Младенцы, входящие в группу риска по развитию патологии, первое обследование проходят в три недели, затем раз в две недели до окончания формирования сетчатки. При выявлении ритинопатии и после того, как лечение будет закончено, обследование необходимо повторять каждые три недели. При дегенерации заболевания и окончании формирования сетчатки ребенок до 18 лет должен проходить один раз в шесть месяцев профилактические осмотры у офтальмолога.

Лечение

Выбор типа схемы лечения зависит от тяжести заболевания, а также вызвавших его причин. Разработано две схемы лечения ретинопати – хирургическая и консервативная. Второй способ основан на введении в глаза местных гормональных препаратов. Хирургические методы терапии патологии подразделяются на лазерную и криохирургическую коагуляцию сетчатки, витрэктомию.

Профилактика

Для предупреждения развития недуга у пациентов, страдающих сахарным диабетом, нарушением работы почек, заболеваниями крови, гипертонией и травматическим поражением глаз потребуется систематическое обследование у специалиста. Предупреждение развитие болезни у новорожденных от матерей, входящих в группу риска, базируется на тщательном наблюдении за здоровьем беременной женщины.

Источник: https://med.obozrevatel.com/bolezni/retinopatiya.htm

Базманова Патимат Гаджимирзаевна

Врач-офтальмолог Офтальмолог (окулист) «СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская») Образование и профессиональная переподготовка В 2016 г. окончила ДГМА по специальности «Лечебное дело». В 2017 г. окончила интернатуру по специальности «Офтальмология» на базе МГМСУ им. А.И. Евдокимова. В 2019 г. окончила ординатуру по специальности «Офтальмология» на базе МНТК «Микрохирургия глаза». Сертификат по офтальмологии: срок действия до 06.09.2024. https://klinika38.ru/bazmanova-patimat-gadzhimirzaevna-oftalmolog/


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *


Ринопатия


© 2020 Оптика на микрохирургии, г. Иркутск, ул. Лермонтова 337В, тел. +7 (3952) 564-199